SALVATAJE VS AMPUTACION PRIMARIA EN FRACTURAS EXPUESTAS

DE MIEMBROS INFERIORES EN EL ADULTO

 

Los traumas graves de miembro son lesiones que se han incrementado en los últimos tiempos, no solo en cantidad sino en gravedad, debido al progreso tecnológico existentes en nuestros días. Si bien los grandes avances tanto en los métodos de estabilización, el tratamiento antibiótico, la microcirugía, el manejo de injertos miocutáneos, transportes óseos, etc, inclinan a los médicos traumatólgos al intento de salvataje de un miembro severamente comprometido, se debe tener en cuenta las implicancias económicas, psicológicas, sociales y medicolegales al tomar una decisión.

Para tal fin se han ideado tablas de ayuda para determinar la viabilidad de un miembro, pero no debemos olvidar que estas son simplemente un aval científico para el cirujano, y han sido conformadas en países desarrollados, por lo cual sería una utopía comparar nuestro nivel económico y social con estos países donde los pacientes tienen acceso a modernos equipamientos protésicos y a una vida social acorde a su discapacidad. Y en contrapartida la decisión a ultranza de salvar un miembro lleva al paciente a sufrir innumerables operaciones, logrando a veces miembros con función más precarias que la lograda con una prótesis, con la consecuente destrucción física, económica y psicológica tanto al paciente como de toda su familia, por lo que no debemos olvidar que estas tablas orientarán al cirujano que deba tomar la decisión inicial de salvar un miembro o amputarlo, y dicha decisión será inclinada por su experiencia y sentido común, teniendo siempre en cuenta que el resultado final siempre debe permitir una deambulación mas confortable que con un equipamiento protésico.

  

 

MATERIAL Y METODOS

 

Desde 1994 a la fecha hemos recibido en el Departamento de Urgencias del Hospital Carlos G. Durand 19 fracturas expuestas graves de miembros inferiores, y utilizamos para clasificarlas la conocida clasificación de Gustillo

GRADO l Herida menor de 1 cm. limpia.

GRADO II Herida mayor de 1 cm. sin daño de partes blandas colgajos o avulsiones.

GRADO III A Suficientes partes blandas que encubren la lesión, la extensión del daño de las partes blandas se halla enmascarado, laceraciones y colgajos. Traumatismos de alta energía que no guardan relación con el tamaño de la herida. Con delimitación.

GRADO III B Extenso daño tisular, pérdida de periostio, desgarrado. Hueso expuesto, contaminación masiva. Demarcación de la herida pobre.

GRADO III C Asociación de lesión arterial que requiere reparación.

Asimismo se evaluó la severidad de las lesiones según las tablas de M.E.S.S.

Los primeros criterios usados en el manejo de las extremidades severamente dañadas fue introducido por LANGE, quien diseñó un protocolo basado en indicaciones absolutas y relativas.

 

 

A- INDICACIONES ABSOLUTAS

B- INDICACIONES RELATIVAS

1- SECCION COMPLETA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR

2- SÍNDROME DE APLASTAMIENTO CON ISQUEMIA MAYOR DE 6 HS.

1- LESION IPSI LATERAL SEVERA DEL PIE

2- RECONSTRUCCIONES MUY PROLONGADAS EN EL TIEMPO DE PARTES BLANDAS Y OSEAS

3- ASOCIACIONES CON SEVEROS POLITRAUMATISMOS.

El mismo tiene múltiples limitaciones, ya que las indicaciones relativas son muy subjetivas , y no tienen en cuenta variables individuales como edad, ocupación y enfermedades preexistentes.

GREGORY en 1985, establece la graduación de M.E.S. ( mangled extremity sindrome ) el cual es un complejo sistema de graduación que incluye un puntaje de 1 a 3 basados en la injuria de tegumentos, nervios, vasos, y huesos, tiempo de tratamiento, shock, edad, presencia de enfermedades preexistentes.

Este recomienda que un puntaje de 20 es el límite para determinar si el salvataje de un miembro es viable o no.

Recientemente Johansen y Hansen desarrollaron el MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE INDEX, donde un puntaje de 7 o mas tendrían 100% de posibilidades de amputación.

 

 

M.E.S.S. ( Mangled Extremity Severity Score )

 

A- LESION OSEA Y DE PARTES BLANDAS

* Baja energía ( fractura simple. Civil _________________________1 punto

* Media energía ( fracturas múltiples, luxación ) ________________ 2 puntos

* Alta energía ( aplastamiento. Lesión militar ) _________________ 3 puntos

* Alta energía + contaminación _____________________________ 4 puntos

 

B- ISQUEMIA DEL MIEMBRO

* Pulso disminuido o ausente, buena perfusión ________________ 1 punto

* Pulso negativo, parestesias, relleno capilar disminuido __________ 2 puntos

* Miembro frío, insensible, paralizado ________________________ 3 puntos

* Isquemia de más de 6 horas _______________________________ por 2

 

C- SHOCK

* Tensión sistólica mayor de 90 mmhg ________________________ 0 punto

* Hipotensión transitoria ___________________________________ 1 punto

* Hipotensión persistente ___________________________________ 2 puntos

 

D- EDAD

* Menor de 30 años _______________________________________ 0 punto

* Entre 30 y 50 años _______________________________________ 1 punto

* Mayor de 50 años ________________________________________ 2 puntos

 

Desde junio de 1994 a junio de 1996 hemos recibido en la guardia del Hospital Durand 19 heridas graves de miembros grado III B y grado III C de Gustillo, en pacientes que oscilaban entre los 29 y 78 años de edad, de los cuales 12 ( 63,15 % ) hombres eran hombres y 7 ( 36,84 % ) eran mujeres.

Todos ellos fueron evaluados segun la tabla de M.E.S.S. , obteniéndose 14 pacientes con valores por debajo de 7 puntos y 5 pacientes con mas de 8 puntos.

 

Todos los pacientes recibidos son evaluados cuidadosamente realizándose en primer lugar la estabilización respiratoria y cardiovascular. Una vez lograda se realiza una toillete quirúrgica, efectuándose en ese momento, bajo anestesia, la evaluación y puntuación del miembro. Luego se procedió al tratamiento del miembro con valores menores a 7 punto, (14 pacientes). Se efectuó reducción de luxaciones y fracturas utilizándose en 11 casos tutores externos y en 3 casos estabilización con tracción esquelética; se hizo diagnóstico y reparación de lesiones vasculares, y un exhaustivo debridamiento y cobertura de lesiones.

El resto de los 5 pacientes con puntaje mayor a 8 fueron amputados, efectuándose 3 amputaciones supracondíleas y 2 infrapatelares.

Todos los pacientes fueron atendidos en su postoperatorio inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos.

De los 14 pacientes con valores, por debajo de 7 puntos, el 42 % ( 6 pacientes ) recibieron una segunda operación ( recolocación de tutor, nueva toillete quirúrgica, colocación de tutor externo en aquellos pacientes que recibieron tracción esquelética como estabilización primaria); y el 50% ( 7 pacientes ) recibieron entre 3 y 5 cirugías ( toillete quirúrgica, colgajos miocutáneos, transporte óseo, amputaciones secundarias, etc. ).

Las complicaciones ocurridas fueron muchas y variadas: shock, aflojamiento de tutor, tromboembolismo pulmonar, infecciones locales, sepsis, isquemia, retardo de la consolidación, etc. No observamos síndromes compartimentales.

 

 

 

RESULTADOS

En el grupo de los pacientes amputados ( 5 ) se observó: 2 infecciones de muñón realizándose en ambos pacientes desarticulación del miembro inferior, uno de los cuales falleció por falla multiorgánica. El resto evolucionó en forma favorable.

En el grupo de los 14 pacientes donde se realizó salvataje del miembro se observó: un caso de tromboembolismo pulmonar, dos sepsis, 6 casos de infecciones locales y 3 casos de isquemia e infección. Estos 3 últimos pacientes recibieron amputaciones secundarias. También observamos como complicaciones mas alejadas 6 casos de aflojamiento de tutor, 1 caso de osteomielitis crónica y 2 casos de retardo de consolidación, los cuales fueron solucionados con enclavados endomedulares.

 

 

CONCLUSIONES

De los 14 pacientes que entraron en protocolo para salvataje de miembro el 92 % debió recibir una segunda cirugía y el 50 % entre 3 y 5 operaciones.

De estos 14 pacientes, 3 casos ( 22 %) fueron amputados en forma secundaria por infección e isqumia del miembro. Revaluados estos 3 casos en forma retrospectiva se observó que le promedio obtenido según la clasificación mes fue de un promedio de 7.33, no variando significativamente con respecto al puntaje obtenido en el momento de la primer cirugía.

Es evidente que es de suma utilidad una tabla que ayude al cirujano a tomar una decisión inicial, especialmente en centros no acostumbrados a recibir est tipo de patología. Sin embargo toda tabla conlleva una interpretación subjetiva. Esta interpretación no incide sustancialmente cuando los valores se encuentran por debajo de 6 o por arriba de 9 puntos. Existe un rango entre 7 y 8, donde un punto variable según la subjetividad del cirujano puede hacernos tomar una decisión incorrecta; sobre todo ha de tratar de preservar por todos los medios un miembro desvitalizado y lleva a la sepsis del paciente e incluso su muerte sino se toma una decisión a tiempo.

Evidentemente existen factores que no se encuentran representados en una tabla, ya que serían innumerables por su cualidad de parámetros individuales, como ocupación, deseo del paciente, posibilidades económicos, personas a cargo y estado psicoemocional.

Todos estos parámetros nos llevan a la conclusión de que si bien el puntaje de mes es una tabla de gran ayuda como aval científico y sobre todo como respaldo médicolegal, es la experiencia del cirujano la que finalmente prevalecerá en el momento de la toma de decisiones difíciles, no olvidando que detrás de toda lesión grave de miembro existen factores sociales, psicológicos, económicos y familiares, los cuales pueden también sufrir una " amputación " sea cual fuere la decisión que tomemos.

 

 

 

SALVATAJE VS. AMPUTACION PRIMARIA EN FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBROS INFERIORES EN EL ADULTO.

 

Los traumas graves de miembro son lesiones que se han incrementado en los últimos tiempos. Si bien los grandes avances existentes en nuestros días inclinan a los traumatólogos al intento del salvataje del miembro severamente comprometido se debe tener en cuenta las implicaciones económicas, psicológicas, sociales y medicolegales al tomar una decisión.

Para tal fin utilizamos en el Servicio la tabla de M.E.S.S. ( Mangled Extremity Severity Score ).

Desde junio de 1994 a junio de 1996 hemos tratado a 19 pacientes con lesiones severas de miembro inferior Grado III B y Grado III C de Gustillo. Todos ellos fueron evaluados según la tabla de M.E.S.S. obteniéndose 14 pacientes con valores por debajo de 7 puntos y 5 pacientes con mas de 8 puntos. Los primeros fueron tratados con toillete quirúrgica, estabilización del foco y reparación vascular, y los restantes con amputaciones primarias.

Se observaron variadas complicaciones; TEP, aflojamiento de tutores, shock, infecciones locales, sepsis e isquemia de miembros.

El 92 % de los pacientes fueron sometidos a una segunda cirugía y el 50 % entre 3 y 5 operaciones.

De estos 14 pacientes, 3 ( 22 % ) debieron ser sometidos a una amputación secundaria.

Es evidente que es de suma utilidad una tabla como orientadora para ayudar al cirujano en su decisión inicial, pero estas no contemplan variantes individuales innumerables que se deben tener en cuenta para no desvastar económica, social y psicológicamente al paciente y a su familia.

  

RESIDENCIA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HOSPITAL CARLOS G. DURAND

 

Autores: - Canestrari Pablo

- Alonso Daniel

- Llinas Enrique

- Cortez Andrea

 

BIBLIOGRAFIA

 

1- Gregory RT, Gould RJ, et al: The Mangled Extremity Sindrome: A Severity Grading System for Multisystem Injury of the Extremity. J. Trauma 26: 1147-1150, 1985.

2- Gustilo RB, Mendoza RM,: Problems in the Management of the Type III Open Fractures. J. Trauma 24: 742-746, 1984.

3- Hansen ST, : The Type III C Tibial Fracture: Salvage or Amputation. J. Bonet. Joint. Surg 69-A: 799-800, 1987.

4- Howe HR, Hansen KJ et al: Salvage of Louer Extremities Following Combined Orthopedia and Vascular Trauma: A Predictive Salvage Index. Am Surg 53:205-208, 1987.

5- Lange RH,: Limb Reconstruction vs. Amputation Decision Making in Massive Lower Extremity Trauma. Clin Ortho 243: 92-99 . 1989.

6- Lange RH., Bach AW, Hansen ST., Johansen K,: Open Tibial Fractures with Associated Vascular Injuries: Prognosis for Limb Salvage. J Trauma 25: 203-207, 1985.

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