ANATOMÍA VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

 

El drenaje venoso de los miembros inferiores se realiza por dos sistemas:

* el superficial situado en la piel en el espesor del tejido celular subcutáneo y por fuera de la aponeurosis de envoltura muscular.

* el profundo situado en el espesor de las masas musculares, es decir por dentro de la aponeurosis, y satélite de los vasos arteriales.

El sistema venoso superficial se halla unido al sistema venoso profundo a través de venas perforantes, mientras que el enlace entre venas del mismo estrato se realiza por las venas comunicantes.

Las venas perforantes pueden ser directas e indirectas, existiendo en este último caso una red venosa muscular en su trayecto.

La venas presentan en su luz válvulas bicúspides, cuyo número varia inversamente al calibre venoso.

Estas válvulas se hallan tanto en el sistema venoso superficial como en el profundo y perforantes.

 El sistema venoso superficial esta formado por dos gruesos troncos, la vena safena interna y la vena safena externa, ambas nacen en las redes venosas plantar y dorsal del pie. Son especialmente importantes las válvulas situadas cerca de su desembocadura en las venas profundas.

La vena safena interna se origina por delante del maleolo interno, como continuación de la vena marginal interna del pie.

Asciende en la pierna siguiendo el borde interno de la tibia, en el celular subcutáneo. Pasa detrás del condilo interno en la rodilla y sigue por el muslo hasta llegar a la ingle, donde perfora la aponeurosis para desembocar en la vena femecal común a 4 cm. por debajo de la arcada inguinal. A ese nivel se halla situada la vávula estial que impide el reflujo del sistema venoso profundo al superficial.

 

En su trayecto la V.S.I. recibe numerosos afluentes:

1) la vena de Leonardo que desemboca en el tercio superior de la pierna.

2) la vena accesoria anterior de la pierna.

3) a nivel de su cayada en la ingle, recibe colaterales que configuran la estrella venosa de Scarpa.

La vena Safena externa se origina detrás del maleolo externo como continuación de la vena marginal externa del pie.

Asciende por la cara posterior de la pantorrilla, y en el tercio superior de la pierna se hace subaponeurotica para desembocar en la vena poplitea. Hay una comunicación casi costante con la safena interna.

 

Sistema venoso profundo:

Esta situado dentro del manguito aponeurotico que envuelve las masas musculares y existen dos venas por arteria, cuyo nombre toman.

La venas tibiales anteriores son continuación de la pedias y ascienden por el compartimiento anterior de la pierna en contacto con la membrana interosea.

Las venas tibiales posteriores se originan en el canal retromaleolar interno y ascienden por la cara interna entre lo músculos de la pantorrilla.

Las venas peroneas tienen su origen en la cara externa del pie y región maleolar, para terminar uniéndose a las venas tibiales posteriores y formar el tronco tibioperoneo en el tercio superior de la pierna.

El TTP atraviesa el anillo del Soleo y recibe las venas tibiales anteriores constituyendo la vena poplitea.

Existen también venas soleares y gemelares que en el espesor de esos músculos configuran un plexo que alberga un volumen de sangre importante y que desembocan en las venas tibiales posteriores y poplitea.

La vena poplitea suele ser única y se continua con la vena femoral superficial después de atravesar el anillo del tercer abductor.

La vena femoral superficial asciende por el canal de Hunter, atraviesa luego el triángulo de Scarpa donde recibe a la vena femoral profunda para formar la vena femoral común, que luego de la desembocadura de la safena interna pasa por debajo de la arcada crural tranformándose en vena ilíaca externa.

 

SISTEMA DE VENAS PERFORANTES:

Revisten gran importancia fisiopatológica en la genesis de los trastornos troficos de la insuficiencia venosa profunda.

Poseen válvulas que permiten el flujo unidireccional desde el sistema venoso superficial al sistema profundo.

Las venas perforantes más frecuentemente suceptibles de sufrir insuficiencia valvular se extiende en una línea posterior de la vena safena interna, y se conocen como perforantes de Cocket.

Las perforantes directas más perforantes son:

1- la vena perforante de Boyd, que en el tercio superior de la pierna comunica la safena interna con las tibiales posteriores.

2- la perforante superior de Cockett, une la tibiales posteriores con la vena de Leonardo a nivel medio de pierna

3- la perforante media de Cockett une las mismas venas en la parte inferior de la pierna.

4- la perforante inferior de Cockett une estos vasos a nivel retro o submaleolar

5- venas perforantes externas, unen peroneas con colaterales de la safena externa.

 

Hay numerosas perforantes indirectas en pierna y muslo que conectan la safena interna, la externa o sus colaterales con el sistema venoso profundo.

 

ESTRUCTURAS DE LAS VENAS:

En el sistema venoso, tanto superficial como profundo se distinguen tres capas:

1- externa o adventicia

2- media o musculoelastica

3- intima o endotelial y sus válvulas

Las válvulas suelen ser bigeminadas y en su cara superior existe un espacio denominado seno de valsalva. El número de válvulas esta en relación a las presiones a que están sometidas las venas, es decir que a mayor presión mayor número de válvulas, y a mayor calibre menor número de ellas. Las venas profundas de la pierna tienen entre 12 y 15.

2.1 FISIOLOGÍA:

Las venas son 6 a 10 veces más elásticas que las arterias, por lo que oponen menor resistencia al flujo sanguíneo que circula a este nivel a baja presión, y contienen el mayor volumen de sangre del sistema: 65%.

La mayor presión sanguínea se produce a nivel de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, aorta y grandes vasos, mientras que la aurícula derecha tiene la más baja presión del aparato circulatorio.

El retorno de la sangre de los miembros inferiores al corazón derecho se realiza normalmente gracias a la visatergo ,mecanismo que impulsa la sangre venosa a través de los capilares hasta las venas como fuerza residual sistolica.

Otro factor que facilita el retorno venosos es las vis a fronte cardiorespiratorio que actúa como un mecanismo de aspiración en virtud de la presión negativa intratoracia.

En posición de pie la presión hidrostática corresponde a la columna venosa sanguínea. Durante la marcha se ponen en funcionamiento dos mecanismos que influyen sobre el retorno venoso, la comprensión venosa plantar y la bomba muscular de la pantorrilla.

Al caminar, el hombre anda sobre esponja que se aplasta con cada paso, conocida como corazón plantar o suela venosa de Lejars.

Más importante aun es la bomba muscular de la pantorrilla, llamada corazón venoso periférico de Bauer, formada por la masa muscular de la pierna y encerrado en un

compartimiento inextensible.

La sístole muscular provoca una aumento de la presión muy importante en las venas profundas (hasta 100mm de Hg), pero el sistema valvular orienta la expresión de las venas en sentido centrípeto y a su vez impide el reflujo al sistema venoso superficial.

La relajación muscular (diástole) provoca una aspiración de sangre de las venas superficiales a través de las venas perforantes.

Las válvulas del S.V.P. oponen además, una barrera a los implusos retrogrados ocasionados por la contracción muscular y los esfuerzos abdominales.

En condiciones normales solo el 10% de la sangre que retorna al corazón desde los miembros inferiores lo hace por el S.V.S.

 Presión venosa en los miembros inferiores:

En presión horizontal y tomada en una vena del dorso del pie varia entre 15 y 25 cm en agua. durante la bipedestación se produce un aumento brusco de la presión venosa que llega a 130-150cm de agua, es decir que la columna de agua se estabiliza a nivel de la aurícula derecha.

Durante la marcha suceden alternativamente contracciones y relajaciones de los músculos de la pierna, teniendo la presión venosa a disminuir con respecto a la posición de pie, recupernandose al detener la marcha.

 

FISIOPATOLOGIA:

El S.V.S., el S.V.P. y el perforante forman una unidad funcional, donde la circulación se realiza en sentido proximal y de la superficie a la profundidad.

La avalvulación es el factor anatómico presente en la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, que afecta los mecanismos fisiológicos del retorno venoso en ortostatismo y bipedestación, y ocasiona el estasis venoso y la consiguiente hipertensión.

En la insuficiencia venosa superficial, escencial o ideopática, el defecto valvular afecta los troncos safenos y sus colaterales produciendo las varices.

En la face aguda de la trombosis venosa profunda se produce una hipertensión distal a la obstrucción, que al forzar las válvulas de las venas perforante establece una derivación de la sangre hacia los colectores superficiales. La sobrecarga del SS provoca su dilatación e insuficiencia válvula secundaria (varices secundarias). (cuadro 1)

 

En la insuficiencia venosa profunda o síndrome postrombótico las venas profundas recanalizada con fallo valvular es el causante del reflujo y la estasis. Estas alteraciones circulatorias se producen tanto en la fase de contracción muscular como en la relajación.

La hipertensión venosa que se transmite a nivel capilar produce consecuencias anatómicas, físicas. mecánicas y hemáticas en los tegumentos. (cuadro 2)

La hipertensión transmitida a través de las venas perforantes es el factor responsable de la induración y la ulcera.

 Autor: Dr. Miguel Khouri

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