CIRUGIA BILIAR LAPAROSCOPICA. EL APRENDIZAJE DE LOS CIRUJANOS.
Dres. Jorge Lorenzo Corbelle * y Jorge Luis Corbelle (h)**
El aprendizaje de la cirugía biliar laparoscópica se relaciona estrechamente con los principios de la práctica quirúrgica, los cuales comprenden: 1- el conocimiento de la anatomía y de la fisiología, 2- una experiencia previa clínicoquirúrgica, y 3- un conjunto de destrezas técnicas tradicionales, que deben asociarse a un real entrenamiento laparoscópico en un centro quirúrgico de prestigio.
Los cirujanos con experiencia en la cirugía general y particularmente en la biliar , han estudiado una nueva formación quirúrgica, una técnica en la cual han aprendido una nueva coordinación psicomotriz y una nueva forma de sensación táctil.
La cirugía biliar laparoscópica es un método excelente, si se practica convenientemente.
La cirugía laparoscópica posee técnicas diferentes a las otorgadas con el entrenamiento de la cirugía general; este perfeccionamiento adicional obligatorio excluye a quienes no practican la cirugía general convencional.
En nuestro país el número de pacientes afectados por una litiasis vesicular, es importante; la colecistectomía laparoscópica ha incrementado el número de operados desde su advenimiento ( Octubre 1990 - Buenos Aires ); quienes rechazaban una laparotomía, se someten actualmente en mayor número a este gesto , "minimamente invasivo".
¿Cuál es el problema actual con esta nueva técnica ? El aumento de la incidencia de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares.
El entrenamiento de nuestro equipo quirúrgico comenzó en marzo de 1990 junto a un ginecólogo que practicaba eficientemente la cirugía laparoscópica de su especialidad. Aprendimos a punzar el abdomen, la práctica del neumoperitoneo, la introducción de los trócares, el manejo de un nuevo instrumental.
Posteriormente en setiembre de 1990 comienza el entrenamiento con el Prof. Dr. F. Dubois en el Hôpital Universitaire y en la Clinique de Choissy (Paris - Francia) . En Octubre practicamos la primer colecistectomía laparoscópica con éxito.
En viajes sucesivos durante el año 1991 continúa la capacitación de nuestro equipo quirúrgico junto al Prof. F. Dubois. Tuvimos la oportunidad de concurrir en Agosto de 1991 al 34th World Congress of Surgery (Estocolmo - Suecia) donde fueron expuestas las siguientes cifras:
CIRUGIA LAPAROSCOPICA BILIAR
Europa U.S.A.
-Centros de cirugía
laparoscópica 7 10
-Cirujanos 20 59
-Operados 1236 1518
Desde Octubre de 1990 a Setiembre de 1991 habíamos practicado 117 colecistectomías laparoscópicas; experiencia relatada en la Sociedad Argentina de Gastroenterología2
Nuestra preocupación con respecto a esta nueva técnica se relacionó con el conocimiento de lesiones quirúrgicas de las vías biliares producidas por colecistectomías laparoscópicas y el alto número de conversiones que se exponían en algunas casuísticas relacionadas con una falta de entrenamiento adecuado, y la gran cantidad de aparatos e instrumental vendidos en nuestro país.
Se publicitaban cursos en U.S.A. de un entrenamiento de 2 días con la proyección de videos y un aprendizaje en las cajas de simulación y en animales... Llega la publicidad sorprendente mediante avisos, anuncios, donde ofrecen un curso con un plan de estudios corto , y un agregado: "si Ud. no tiene éxito al practicar su primera colecistectomía laparoscópica, Don’t worry! Money back is guaranteed !
No creemos necesario la cirugía experimental, aunque ella desarrolla la coordinación psicomotriz y una profunda percepción del instrumental laparoscópico en los tejidos animales vivos. Este único entrenamiento en cajas de simulación, videos y en animales de experimentación constituye un aprendizaje limitado.
En nuestra opinión los cirujanos generales pueden iniciar su aprendizaje con: 1- un aporte didáctico-bibliográfico, 2- la familiarización con el instrumental, por ejemplo a través de caja de simulación, 3- el perfeccionamiento con un cirujano gastrointestinal entrenado en cirugía laparoscópica , quien transmitirá su experiencia explicando sus conocimientos clínicoquirúrgicos, 4- ingresando al equipo quirúrgico como segundo ayudante, luego como asistente principal y finalmente como cirujano adquiriendo experiencia en casos seleccionados, 5- el progreso quirúrgico le otorgará una capacitación que le permitirá acceder a los casos difíciles; recordando que también serán permanentes las necesidades - aprendidas con anterioridad - de los procedimientos abiertos y las conversiones secundarias ante hallazgos laparoscópicos inesperados, o por las injurias intraoperatorias.
Desafortunadamente comprobamos los resultados de un pobre aprendizaje. La duda existe sobre un porcentaje de lesiones quirúrgicas de las vías biliares, incrementado varias veces en los últimos 5 años, con la práctica de la cirugía laparoscópica.
En el estado de New York (USA) existe un sistema de información a propósito de incidentes que puedan provocar la muerte o alteraciones en las funciones corporales del paciente. En 1992, Bernard y Hartman1 señalan que el INCIDENT REPORTING SYSTEM detectó 5 injurias biliares en 4000 colecistectomías abiertas, convencionales, practicadas en un período de 6 meses, cuya incidencia fue de 0,125%; 3 de las injurias eran mayores, equivalente a una incidencia de 0,075%. Esta información debe ser considerada como una buena estimación en lo que respecta a las lesiones quirúrgicas de la vía biliar durante las colecistectomías abiertas. En otra evaluación realizada en New York en 8000 colecistectomías laparoscópicas practicadas en un período de 6 meses en 1992, se detectaron 45 injurias biliares con una incidencia del 0.55%; 32 eran lesiones mayores.
Orlando y col.4 señalan en más de 4000 colecistectomías laparoscópicas practicadas en Connecticut durante un período de 15 meses una incidencia de injurias biliares mayores del 0,32%.
Comparando estas dos series de colecistectomías laparoscópicas, las injurias biliares deben estimarse en un porcentaje de 2,5 a 4 veces más elevado que en las colecistectomías convencionales y hasta de 10 veces si se consideran específicamente las lesiones de tipo mayor.
En U.S.A. Pitt y col. (1994)5 y Gadacz (1993)3 señalan un problema potencial: el incremento de los procedimientos laparoscópicos conducirá inexorablemente a una disminución de las operaciones biliares abiertas en el aprendizaje de los residentes, relacionándose también con complicaciones.
Gadacz3 comprueba que alrededor del 96% de las colecistectomías, en instituciones seleccionadas, son ahora practicadas por técnica laparoscópica; con este porcentaje los cirujanos residentes practicarán un promedio de sólo 3 colecistectomías abiertas en 5 años de residencia.
Pitt y col.5 señalan que si estas tendencias persisten el promedio de colecistectomías abiertas de un residente será de 22 durante su residencia (Baltimore-Maryland).
En el futuro estas camadas de residentes habrán crecido con la colecistectomía laparoscópica, pero estos cirujanos deberán practicar colecistectomías abiertas de urgencia , difíciles, por un empiema o una gangrena vesicular; con una colangitis aguda grave, y tendrán muy poca experiencia en los procedimientos quirúrgicos abiertos.
Por el momento, entre nosotros, los cirujanos más jóvenes iniciados en la cirugía laparoscópica tienen una práctica y experiencia mayor en las colecistectomías abiertas, incluso en la urgencia y en los procedimientos y técnicas convencionales sobre la vía biliar principal. Ello se relaciona con un alto porcentaje de pacientes con una litiasis vesicular que no pueden acceder a un gesto quirúrgico laparoscópico ya sea por factores económicos, porque los hospitales carecen del instrumental especializado o bien por lo avanzado de su patología biliar estrechamente relacionada con factores socioeconómicos y culturales.
En el futuro debemos evitar una generación de cirujanos entrenados en las técnicas laparoscópicas sin experiencia en la cirugía convencional.
Bibliografía
1- Bernard H.R. and Hartman T.W.- Complications after Laparoscopic Cholecystectomy. The American Journal of Surgery 165: 533-535, 1993.
2- Corbelle J.L.(h), Amor H.H., Mautisi D., Misenta E., Chirio F. y Corbelle J.L.- Colecistectomía Laparoscópica . Archivos Argentinos de Enfermedades del Aparato Digestivo 7: 28-48, 1993 - Premio "Dr. C. Bonorino Udaondo" -1991- Sociedad Argentina de Gastroenterología.
3- Gadacz T.R.- U.S. Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. The American Journal of Surgery 165: 450-454, 1993.
4- Orlando III R., Russell J.C., Lynch J. and Mattie A.- Lararoscopic Cholecystectomy. Archives of Surgery 128: 494-499, 1993.
5- Pitt H.A.- Is there a Dilemma in Adequately Training Surgeons in both Open and Laparoscopic Biliary Surgery? Surgical Clinics of North America 74: 923-929, 1994.
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