EVALUACION DEL PACIENTE

La evaluacion del paciente incluye la ananmesis o interrogatorio, un examen fisico exhaustivo,los estudios de laboratorio y de diagnostico por imagenes, incluyendo los diagnosticos diferenciales respectivos.

 

ANAMNESIS

Se sabe que en los jovenes una anamnesis detallada es fundamental. Unos puntos importantes es el tiempo de la recurrencia de la enfermedad; episodios similares previos, periodicidad si el dolor es

tipo colico; si este es constante, si empeora o mejora, y si hay factores que lo agravan o lo disminuyen. (3)

El tipo de dolor; la duracion, si es constante o intermitente, y si esta   relacionado a las comidas; a la actividad o el sueño, son consideraciones iniciales evidentes e importantes. El dolor

que ha durado m s de 6 horas y ha interferido con el sueño es probablemente m s grave.

El dolor intermitente, es mas probable que este asociado con obstruccion de una viscera hueca, mientras que el dolor de la irritacion peritoneal es mas probable que sea continuo. Ataques similares con anterioridad probablemente estan asociados con un trastorno cronico subyacente, por

ejemplo, enfermedad inflamatoria pe1vica, colelitiasis y menos probable una apendicitis aguda. El comienzo del dolor antes del vomito est  relacionado a una condicion quirurgica (ej: apendicitis u obstruccion intestinal y esta ultima es mas sugestiva si las caracteristicas del vomito son biliosos).

Mientras que el vomito antes del comienzo del dolor con frecuencia indica una

gastroenteritis. Los pacientes con obstrucci¢n intestinal proximal vomitan usualmente dentro de la primer o segunda hora despues del inicio del dolor, sin embargo en pacientes con obstruccion distal que vomitan puede ocurrir varias horas despues.

La severidad del dolor no necesariamente tiene un correlato con la gravedad o seriedad del trastorno subyacente. El colico intestinal y ureteral (asociado con calculo renal y constipaci¢n)

puede producir un dolor muy agudo y excesivo que es capaz de tener una resolucion espontanea y no operatoria.( 1 )

Los sintomas urinarios tales como la disuria y la frecuencia miccional puede ser dificultoso para establecer en jovenes, y puede ser de diagnostico erroneo, porque ambos son comunes en un chico con apendicitis de ubicacion en pelvis.

Las condiciones medicas subyacentes pueden jugar un rol significativo. Los pacientes con diabetes o falla renal y pacientes que tienen una terapia esteroidea cronica que recidiva, pueden tener una patologia intrabdominal avanzada con manifestaciones clinicas relativamente leves.

Las drogas con efectos anticolinergicos y antiespasmodicos (ej: amitriptilina) pueden producir una distension abdominal e ileo que produce una obstruccion intestinal que dificulta su evaluacion. Los diureticos que producen una deplecion del potasio en plasma tienen un efecto

similar.

 

EXAMEN FISICO

La anamnesis es el factor mas importante en el caso del niño con un cuadro abdominal agudo, pero la exploracion fisica constituye el elemento determinante para la investigaci¢n quirurgica.

La apariencia general del paciente puede ser muy importante. Los pacientes con obstruccion y colicos tienden a quedarse quietos y a moverse de forma alternada durante los episodios de dolor, mientras aquellos con condiciones inflamatorias se encuentran en reposo y sin moverse.

La evidencia de una perfusion cerebral y cutanea deficiente (confusion, cianosis, palidez) son indicadores importantes de shock que puede no ser obvia en las determinaciones de pulso y tension

arterial iniciales. Los signos vitales, que incluyen temperatura rectal, son importantes y deberian ser registrados en todos los pacientes con dolor abdominal agudo.

La examinacion del abdomen debe ser realizada sin una metodica, con el metodo manual.

La observacion cuidadosa puede revelar una distension o alteraci¢n del color del abdomen alrededor del ombligo (signo de Culien) o en los flancos (signo de Grey Turney) . Si se ve una coloracion anomala en esas  areas es el resultado de una hemorragia retroperitoneal por condiciones tales como pancreatitis, propagacion de sangre extravasada a las regiones, o esta es precozmente visible

porque la piel y el peritoneo estan separadas por una capa musculofacial.

La auscultacion bien realizada precozmente en el examen fisico es importante; los sonidos intestinales estan presentes en pacientes normales y pueden estarlo en pacientes con perforacion o infarto intestinal masivo, mientras que un abdomen mudo puede reflejar un ileo secundario a un proceso extraabdominal.

Los hallazgos de una irritacion peritoneal son importantes debida que a ello se indica la presencia de un abdomen agudo quirurgico.

A menudo durante la auscultacion el medico es capaz de identificar  areas de tension abdominal discreta que puede ser delimitada por la palpacion subsecuente. La observaci¢n de la expresion de la cara del paciente durante la palpacion puede ayudar a localizar el  area de maxima tension. La presion para evaluar el dolor a la descompresion o signo del rebote no requiere una presion mayor que para su evaluacion. Este puede ser un indicador de irritacion peritoneal pero

tambien puede ser evaluado en una distension abdominal dependiente de causas varias.

Es importante si la defensa es localizada o generalizada y si esta  siempre en el mismo sitio.

El dolor abdominal no -especifico es usualmente vago, central y colico. El dolor de la apendicitis es localizado, unilateral y empeora con el transcurrir del tiempo.

El espasmo muscular involuntario es un indicador de mucha ayuda de la irritacion peritoneal localizada y es detectada por la palpaci¢n manual y la comparacion cuidadosa de la pared abdominal. Distraer la atencion del paciente puede ayudar a prevenir la contraccion muscular voluntaria y generalizada o la defensa que puede hacer en  areas de discreto espasmo localizado. La rigidez del abdomen es el resultado de un espasmo involuntario de todos los musculos de la pared

abdominal y ocurre cuando hay una irritaci¢n severa en toda la superficie peritoneal parietal.

Si el liquido que irrita el peritoneo es sangre la tension sera  menor que si fuera por jugos gastricos, y los musculos estaran mas relajados. Generalmente los hallazgos abdominales de la irritacion peritoneal tienden a ser constante y reproducible, mientras aquellos debidos a gastroenteritis son variables.

Buscar una hernia estrangulada oculta es importante debido a que ocasionalmente la hernia en si misma puede ser asintomatica y desconocida, ademas puede producir obstruccion intestinal y volvulo.

Las  areas femoral y umbilical son las mas notorias, pero las regiones inguinal e incisional y la region lateral del recto abdominal y la linea semilunar la cual es aproximadamente de un tercio la distancia del ombligo al pubis, puede tambien ser cuidadosamente examinada.

El tacto rectal es una forma de evaluar la region pelviana, pero no siempre es necesario, y algunos autores sugieren que no es de ayuda diagnostica. Sin embargo, en el caso del sangrado rectal, o sospecha de apendicitis, absceso apendicular, enfermedad pelvica inflamatoria o constipacion (fecaloma), este puede ser indicado, aunque se contraponga con lo sugerido por algunos

autores.

El repetir el examen fisico puede no ser una opcion en la comunidad, es importante repetir el examen abdominal despues de algunas horas.

 

 

LABORATORIO

Todo paciente deberia tener un recuento de globulos rojos en sangre y analisis de orina.

Un hematocrito elevado puede ser un importante indicador de la hemoconcentracion porque la perdida de plasma en pacientes con pancreatitis y peritonitis generalizada, mientras un aumento del hematocrito sugiere que se ha producido un sangrado severo horas atras.

La leucocitosis puede ser un importante indicio de inflamacion abdominal y/o daño tisular, en pacientes con obstruccion intestinal. La leucocitosis sugiere compromiso de la viabilidad intestinal y perforacion inminente. El recuento de globulos blancos puede ser de mucha ayuda cuando el diagnostico

es incierto; la leucocitosis inicial puede ser el resultado de una deshidratacion o estres agudo, mientras el recuento normal puede estar presente en estadios precoces de una apendicitis o colecistitis.

El analisis de orina provee una importante informacion acerca de una posible infeccion del tracto urinario si los leucocitos y los calculos renales estan presentes cuando los eritrocitos son hallados.

Esos hallazgos microscopicos pueden raramente ser vistos secundarios a condiciones inflamatorias retroperitoneal (ej: absceso del psoas, apendicitis retrocecal).

La glucosuria sugiere diabetes y la cetonuria deshidratacion; la glucosuria y la cetonuria juntas indican cetoacidosis diabeticas que requieren terapia metabolica urgente.

La amilasemia puede estar elevada en los casos de pancreatitis. En estos casos se hace el dosaje de calcio en sangre para evaluar el pronostico de la misma.

Los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho deberian tener un analisis de la funcion hepatica. Indicado en la guardia para ver la evidencia de enfermedad hepatocelular. La urea y la creatinina plasmatica es usada para evaluar la funcion renal. Los analisis de laboratorio en forma extensiva son generalmente innecesarios y deben ser pedidos de acuerdo al cuadro clinico.

 

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Las radiografias simples de abdomen son frecuentemente de mucha ayuda en compania de una imagen de las bases pulmonares. La presencia de aire libre en la cavidad abdominal se puede ver como una sombra Subdiafragmatica. Si bien el gas del colon o del estomago puede producir una sombra debajo del hemidiafragma izquierdo no es asi con el derecho. Por lo tanto el aire libre dentro de la cavidad pefitoneal generalmente se ve bajo el hemidiafragma derecho., indicando la perforacion de una viscera hueca.

Los calculos calcificados en ureter o en el  arbol biliar tambien pueden ser vistos en una radiografia, asi como alteraciones de la pared intestinal, masas abdominales, liquido libre intrabdominal, la obliteracion de la sombra del psoas y la linea grasa peritoneal, y la apendicolitiasis.

Las radiografias abdominales son de mucha ayuda para pacientes con sospecha de perforacion u obstruccion intestinal y para pacientes a quien el diagnostico es incierto.

Para ver la distribucion del aire, la existencia de niveles hidroareos; etc se usa la radiografia de abdomen en posicion de pie en incidencia anteroposterior. En el recien nacido asi como el niño se prefiere la radiografia toracoabdominal de pie, por la posibilidad de cuadros toracicos con sintomatologia abdominal.

El rastreo ecografico puede mostrar calculos biliares y renales, dilatacion ureteral, o sugerir un aumento de la pared intestinal en la fosa iliaca derecha, pero raramente es decisiva. Pero la valoracion real la tiene en el diagnostico de la patologia ginecologica en adolescentes con abdomen agudo en fosa iliaca derecha o  area suprapubica.

El rastreo por tomografia axial computada (TAC) usualmente obtiene mejores resultados en pacientes obesos quienes tienen apendicitis retrocecal, abscesos apendiculares, obstrucci¢n intestinal,colecistitis, etc. Sin embargo, en manos experimentadas, el ecografo puede ser util para el diagnostico de la mayoria de los abdomenes agudos.

La ecografia intrauterina puede advertimos de un posible defecto anatomico de formacion o tumores,etc.


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