Implantes Protésicos para el Tratamiento de la Inestabilidad Vertebral.

 

 

Introducción y Objetivos.

 

La inestabilidad de la columna vertebral involucra una amplia gama de estados patológicos (traumáticos, degenerativos, infecciosos, tumorales, iatrogenos), con un denominador común : el dolor , y rasgos que le son propios a cada afección : deformación y compromiso mielorradicular, con todas las consecuencias laborales y sociales que estas graves disfunciones de la columna vertebral determinan.

La estabilidad de la columna vertebral, depende de la integridad de los ligamentos y cuerpos vertebrales, de los elementos osteoarticulares del arco posterior y de los discos intervertebrales ; teniendo zonas de máxima movilidad en columna cervical y lumbar, que son justamente las mas expuestas a sufrir inestabilidad, dado que carecen de estructuras vecinas de sostén, como la parrilla costal para la columna dorsal, o la pelvis para el sector de la quinta vértebra lumbar y el sacro.Es en el sector lumbar de la columna donde la mayor frecuencia de este problema y la importante carga fisiológica a la que está sometida, plantea con creciente interés la utilización de implantes metálicos, para restituir su estabilidad y aumentar las posibilidades de conseguir una sólida artrodesis, que será en definitiva la que hará perdurar los resultados en el tiempo, ya que de fracasar la misma llevara inexorablemente al aflojamiento o rotura del implante y a la residiva de la inestabilidad.

Entendemos por columna estable aquella que en posición erecta es indolora, puede mantenerse sin colapsarse y no produce daño o irritación neurológica; también podemos definirla, como la capacidad de la columna de soportar carga fisiológica sin deformidad o dolor, manteniendo las relaciones anatómicas vertebrales de manera que no produce daño o irritación de la medula y o sus raíces,.

En 1958 Harrinton empleo su instrumental, para la estabilización de fractura toraco-lumbares, pero el sistema fallaba en la interface metal-hueso.

Posteriormente Luque, difunde la utilización del instrumental raquideo segmentario que estabiliza con mayor eficacia la fuerzas de cizallamiento y de torsión, sin riesgo de producir sobredistracción, dando lugar a una serie de implantes que basados en sus principios, constituyen los sistemas de segunda generación ( Harri-Luque, marcos).

Por último, una nueva generación de implantes para la columna vertebral, con variado instrumental, que incluye combinaciones de los anteriores sistemas con el agregado de nuevos y mejorados modelos de ganchos pediculares y laminares y la introducción del tornillo pedicular y barras con sistema de fijación de bajo perfil, han venido a constituir una tercera generación de implantes, que junto con placas especiales, permiten al cirujano disponer de diversas opciones, que se adaptan a cada caso en particular, posibilitando, la mas rápida y mejor rehabilitación, sin necesidad de inmovilización externa (corsé) o minimizando la misma y aumentando el éxito de una sólida artrodesis.

 

 

Material y Método 

 En los dos últimos años hemos tratado, por patología degenerativa, pacientes con inestabilidad segmentaria (espondilolistesis degenerativa) y síndrome de claudicación neurogenica más lumbociática o lumbocluralgia, que pudieron ser tratados mediante abordaje quirúrgico posterior, liberación radicular de los espacios comprometidos y estabilización por medio de implantes y artrodesis posterolateral con injerto óseo autólogo.

Como es el caso de la paciente G.L de 54 años que sufría un cuadro de intensa lumbociática bilateral a predominio derecho con debilidad de la parte distal de los miembros inferiores que le producían caídas frecuentes, en una de las cuales llego a sufrir una fractura de muñeca. Tenia además, claudicación neurogénica que le impedía caminar mas de una cuadra y en los estudios por imágenes mostraba escoliosis lumbar, espondilolistesis en tercer y cuarta vértebra lumbar y canal estrecho desde la segunda hasta la quinta vertebra lumbar. En este caso, la liberación radicular bilateral de todos los espacios lumbares y su instrumentación con un sistema de tercera generación de ganchos laminares en quinta lumbar y pediculares en décima dorsal mas alambrado sublaminar y conectores transversales para formar una estructura en marco y una artrodesis posterolateral con hueso autóologo permitió una rápida deambulacion con mínimo sostén externo (corsé plástico Bivalvo), y una recuperación funcional completa, a los cuatro meses de operada, con una sólida artrodesis.

En patología traumática, el concepto de las tres columnas de F. Denis y su clasificación, nos permite decidir en cada caso la conducta a seguir y así, la paciente H.C. de 46 años que sufrió fractura por comprensión axial (Burst Fracture) en vértebra L.2, con fragmento óseo que ocupaba el 50% del canal raquídeo y sifosis dorsolumbar, sin lesión neurológica pero con dolor y deformación, fue tratada con abordaje quirúrgico posterior, aunque llevaba tres semanas de evolución y fue posible, mediante una amplia laminectomia de T.12, liberar el saco dural y estabilizar la columna, con un sistema de tornillos pediculares en L.1 y L.3 con barras y una artrodesis posterolateral en dicho sector, con injerto óseo autólogo. La paciente pudo deambular con un corsé plástico bivalvo cuando curo una fractura de tobillo concomitante y a los cinco, meses presentó signos radiográficos de sólida artrodesis.

En patología tumoral, el paciente S.R. de 47 años con metástasis de carcinoma indiferenciado de origen desconocido en tercera vértebra lumbar, sufría intensa lumbo cruralgia y debilidad en la parte proximal de ambos miembros inferiores, con compromiso de la cuarta raíz lumbar bilateral y ocupación del cuerpo de la vértebra involucrada. Fue posible aliviar su dolor, estabilizar su columna y permitirle un mayor grado de actividad, mediante una amplia laminectomia y la utilización de un marco de Lea Plaza con alambrado sublaminar, desde T.11 hasta L.5.

En otro paciente G.J. de 56 años con intensa lumbocruralgia por metástasis de carcinoma espinocelular de origen desconocido, en el cuerpo de la segunda vértebra lumbar, con debilidad en la parte proximal de ambos miembros inferiores, fue tratado mediante la resección de la metástasis, el relleno con cemento acrílico quirúrgico del cuerpo de la L.2 y su estabilización por una placa de titanio para columna lumbar, con dos tornillos de fijación en el cuerpo de la primera vértebra lumbar y otros dos en la tercera lumbar. Con lo cual alivio sensiblemente el dolor hasta no necesitar analgésicos y con recuperación importante de la fuerza muscular.

 

Resultados

 

Para la evaluación de los resultados tuvimos en cuenta la condición pre y post operatoria de los pacientes en cuanto a dolor, incapacidad laboral o funcional y calidad de la artrodesis según el esquema del Hospital General de Massachusetts, calificándola en grados crecientes de bienestar, actividad y calidad de artrodesis. Así :

A.0=ausencia de artrodesis

A.1=artrodesis unilateral.

A.2=masa ósea insuficiente unilateral.

A.3=artrodesis bilateral.

A.4=artrodesis con hipertrofia de la masa de fusión.

Dolor D.0=Dolor intenso o peor que previo a la operación.

D.1=dolor igual al prequirúrgico.

D.2=poco dolor, puede hacer tareas diarias.

D.3=no tiene dolor permanente, si a algún episodio aislado.

D.4=sin dolor

Capacidad laboral T.0=invalides completa.

T.1=hace alguna tarea mínima.

T.2=trabaja, aunque no en la tarea anterior.

T.3=hace su tarea habitual con alguna limitación.

T.4=trabaja sin restricciones.

Tuvimos muy buenos resultados en los pacientes con patologías traumática y degenerativa y obtuvimos importante mejoría del dolor y estabilidad del raquis, en patología metastatica donde el carácter y la extensión de la enfermedad, no posibilito una plena actividad luego de la operación, aunque conseguimos mejorar su manejo sin yeso y aliviar el dolor en forma importante, posibilitándoles alguna actividad limitada.

En el cuadro adjunto, puede observarse, también que los pacientes con fractura o patología degenerativa que determinaron inestabilidad raquídea, tuvieron una incapacidad laboral total, (antes de la operación) y un dolor intenso y retornaron a su actividad laboral previa sin restricciones y sin dolor, luego de la artrodesis instrumentada.

Conclusiones

Los modernos implantes metálicos de que disponemos actualmente para la fijación estable de la columna vertebral, nos permiten abordar una variada y compleja patología que provoca inestabilidad de la misma y su secuela de dolor e incapacidad y nos facilitan una completa y segura adaptación de los mismos, tanto por vía anterior en las lesiones del cuerpo vertebral, como por vía posterior, con los que obtenemos una rígida fijación interna que posibilita asegurar el éxito de la artrodesis, que es la que asegura la perdurabilidad del resultado. También mejora el manejo de los pacientes con metástasis vertebrales, en donde, el dolor por inestabilidad mecánica y comprensión tumoral, hacen imprescindible la descompresión del tejido nervioso y la estabilización de la columna vertebral

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