Se analizaron 72 casos de peritonitis postoperatorias. Los objetivos fueron:

1-la búsqueda de variables relacionadas con la mortalidad mediante un análisis

multivariado; 2-la creación de un score pronóstico a partir de los coeficientes de regresión de la variables significativas con determinación de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de dicho score y 3-el análisis del promedio de días de internación de los pacientes.

Surgieron como significativas la edad, la cirugía inicial de urgencia, la

peritonitis postoperatoria originada en una cirugía colorrectal, de intestino

delgado o gastroduodenal, la presencia de una fístula digestiva externa y la

constatación de 2 o 3 fallas orgánicas en el paciente. El score pronóstico

mostró una muy buena discriminación. El promedio de días de internación de estos pacientes fue elevado y es uno de los factores que afectan los costos en esta complicación.

 

POSTOPERATIVE PERITONITIS

ANALYSIS OF MORTALITY BY LOGISTIC REGRESSION METHOD

 

SUMMARY

Seventy two cases of postoperative peritonitis were analized. The aims were:

1-search of mortality factors in postoperative peritonitis using multivariate

analysis; 2-creation of a prognostic scoring system guided by the regression coefficient with determination of its specificity, sensibility and predictive values and 3-analysis of the average hospitalization.

1Cirujano de la División Cirugía

2Ex Jefe de Residentes

3Jefe de la División Cirugía

 

⁴Académico Titular

Age, first operation on emergency, postoperative peritonitis caused by a

colorectal, small bowel or gastroduodenal surgery, the presence of a digestive

fistula and the verification of 2 or 3 organ system failures were associated

with mortality. The prognostic score system had a very good discrimination

capacity. The high hospitalization rate influenced in the costs of this

complication.

 

INTRODUCCION

Las peritonitis postoperatorias están asociadas actualmente con una alta morbimortalidad^8-9. La estrategia terapéutica comprende el estudio del foco infeccioso, el material toxoinfeccioso² y los daños orgánicos. El progreso terapéutico se basa en el cuidado intensivo del paciente, la cirugía precoz que constituye la opción más efectiva y los antibióticos que deben ser administrados racionalmente por lo cual el cirujano debe estar informado de todas las especies patógenas actuales^18-27.

Los objetivos del presente trabajo comprenden: 1-la investigación de factores

relacionados con la mortalidad en las peritonitis postoperatorias a través de

un análisis multivariado por el método de regresión logística; 2-la creación

de un score pronóstico con determinación de su especificidad, sensibilidad y

valores predictivos positivos y negativos y 3-el análisis del promedio de los

días de internación en los pacientes con peritonitis postoperatoria.

promedio fue de 46 años con edades límites de 17 y 86 años; 36 fueron mujeres y 36 hombres.

Para realizar el análisis multivariado por regresión logística se consideraron las siguientes variables independientes en relación a la variable dependiente nominal y dicotómica Fallecer o Curar:

y obstétrica 13, apendicular 12, de intestino delgado 12, colorrectal 10,

gastroduodenal 7 y un grupo miscelánea que abarca una esplenectomía y un

politraumatizado. Se las reagrupó en dos de acuerdo a un análisis por el

método de CHI CUADRADA en el cual se observó que las peritonitis

postoperatorias originadas en una cirugía colorrectal, de intestino delgado y

gastroduodenal presentaban una mortalidad mucho mayor que la apendicular,

hepatobiliar, genitourinaria y obstétrica (p=0,0003).

aquellos sin fallas orgánicas o con una sola y quienes presentaron 2

o 3 con el fin de crear 2 grupos bien definidos de pacientes.

Las infecciones o sepsis parietales no se incluyeron como variable independiente por el amplio rango que presentaron clínicamente. Se efectuaron

un total de 95 reoperaciones en 72 pacientes²⁰; se incluyen 7 punciones

percutáneas de abscesos dirigidas por tomografía computada ^{3-11-12-13-17}.

Ningún paciente presentaba fallas orgánicas en el momento de la primera intervención quirúrgica, las mismas se comprobaron en el curso de la peritonitis postoperatoria.

El cultivo del material obtenido se realizó en el 62% de los casos. Se constató un crecimiento monomicrobiano en el 27% de los casos con predominio de la Escherichia Coli (10 de los 16 cultivos) y un desarrollo polimicrobiano en el 73% restante con preponderancia de la Escherichia Coli (36 de los 43 cultivos) y anaerobios (Bacteroides Fragilis, Bacteroides Melaninogeniae, Fusobacterium, Peptococos y Peptoestreptococos).

Cinco son las variables que el análisis multivariado determinó como

predictoras de la mortalidad: la edad, la cirugía inicial de urgencia

respecto a la electiva, la peritonitis postoperatoria desencadenada por una

cirugía inicial colorrectal, de intestino delgado y gastroduodenal respecto a

la apendicular, hepatobiliar, genitourinaria y obstétrica, la presencia de una

fístula digestiva externa y la constatación de 2 o 3 fallas orgánicas en el

paciente respecto a la ausencia de las mismas o la presencia de una sola falla

(Cuadro 1). En el Cuadro 2 se detallan las variables no significativas (fuera de la ecuación) del análisis por regresión logística.

Se adjudicó a cada variable significativa un puntaje según su coeficiente de regresión B, detallado en el Cuadro 1: cirugía inicial de urgencia: 4 puntos,

cirugía inicial colorrectal, de intestino delgado o gastroduodenal: 4 puntos,

fístula digestiva externa: 1,5 puntos y la presencia de 2 o 3 fallas orgánicas 7 puntos. Se estudio a través de un test de Student la edad a partir de la cual se constataba mayor mortalidad correspondiendo a los 59 años para una p=0,02. Simultáneamente se observaba que un grupo de pacientes presentaba mayor mortalidad y mediante un test de Fisher se comprobó que los pacientes de 70 o más años constituían una población con mucha mayor posibilidad de fallecer que los menores de 70 años con una p=0,000001. Esto motivó una adecuación del puntaje en forma arbitraria: 0,5 para los pacientes con edades entre 59 y 69 años y 1 punto para los de 70 o más años. De acuerdo a este puntaje se analizó paciente por paciente creándose un histograma de score pronóstico (Cuadro 3). En negro se detallan los paciente curados y los

fallecidos con un relleno interior blanco. Se puede constatar groseramente la

buena discriminación del puntaje creado relacionada con una pequeña área de

mezcla de pacientes curados y fallecidos ubicados entre los 6,5 y 11,5 puntos.

Por este motivo se eligieron ambos puntajes: 1-un punto de corte de 6,5 de

puntaje revela una sensibilidad del 100%, una especificidad del 84,4%, un

valor predictivo positivo del 59% y uno negativo del 100%; 2-un punto de corte

de 11,5 de puntaje revela una sensibilidad del 38,5%, una especificidad del

100%, un valor predictivo positivo del 100% y uno negativo del 88%. El uso

combinado de ambos puntos de corte nos permite una predicción bastante cercana

a lo real de la probabilidad de fallecer o curar.

La internación global y en el servicio de cuidados intensivos es muy

prolongada y es una causa de los elevados costos en el tratamiento de estos pacientes junto a otros factores que posteriormente mencionaremos²⁴.

 

DISCUSION

Las técnicas estadísticas para variables múltiples se emplean cada vez con

mayor frecuencia en la investigación médica utilizándose para explicar o

predecir^5-6-7-28. En este análisis se determinan cuál o cuáles de las variables independientes es significativa para explicar el suceso y lo hace en un ranking. La edad, la presencia de una fístula digestiva externa, la cirugía inicial de urgencia, la peritonitis postoperatoria originada en una cirugía colorrectal, de intestino delgado o gastroduodenal y la constatación de 2 o 3 fallas orgánicas en el paciente son las variables predictoras en una escala de menor a mayor importancia. El coeficiente de regresión puede interpretarse en términos de riesgo relativo en estudios cohorte o de razones desiguales en estudios caso-control y también ofrece la posibilidad de atribuirle un puntaje, un múltiplo, para crear un score. El método de regresión logística no requiere premisas acerca de la distribución de las variables independientes.

Las ventajas del análisis multivariado respecto del bivariado son importantes:

el análisis de cada variable por separado puede derivar en el sobredimensionamiento de varias de ellas relacionadas entre sí por una

propiedad de colinealidad. Un ejemplo aclarará el concepto: a mayor edad,

mayor probabilidad de presentar antecedentes patológicos, son variables

colineales, cuando se efectúa el análisis multivariado, el ingreso de una

variable como significativa se acompaña de un cálculo complejo que resulta en

la pérdida de jerarquía de las variables que no son predictoras por sí mismas

sino por colinealidad con otra de mayor importancia.

La regresión logística también está expuesta a errores estadísticos tipo II:

considerar no significativa una variable que lo sería sino fuera por incluir

pocos casos. Esto ocurrió probablemente con la variable laparostomía con curas

planeadas: los 5 pacientes curaron y no fue incluída aunque mostró una

significancia del 0,03 y un coeficiente de determinación de 0,19.

Un análisis de las variables seleccionadas muestra gran similitud con el Score

APACHE II^21-23: la edad, el estado fisiológico del paciente equivalente a las fallas orgánicas de nuestro análisis y la cirugía inicial de urgencia, se encuentran representadas en el score APACHE II pero con la ausencia de los antecedentes patológicos que en nuestro análisis no ingresaron como variable. Por el contrario se sumaron como variables predictoras la víscera responsable de la peritonitis postoperatoria (colon, recto, intestino delgado, estómago y duodeno) y la presencia de una fístula digestiva externa.

Desde el punto de vista de los costos la peritonitis postoperatoria se

constituye en una entidad nosológica temida ya que los mismos se elevan a

través de múltiples mecanismos: aumento de los días de internación global y

los de la unidad de cuidados intensivos, las horas e insumos de quirófano,

la antibioticoterapia onerosa, la nutrición parenteral total, los exámenes de

laboratorio diarios y los métodos de diagnótico por imágenes^24-25-26.

Cómo reducir los costos ? Evitando esta complicación. En ocasiones la

peritonitis postoperatoria es inherente a la gravedad de la patología inicial

del paciente y al estado general del mismo pero en una revisión de nuestra

casuística la responsabilidad del cirujano juega un rol de suma importancia

en su desencadenamiento o en su diagnóstico tardío. Por eso el control de la

calidad médica a través de los programas de certificación y recertificación

son fundamentales para elevar el nivel científico de los profesionales.

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